事故及重大危险报告信息表（其他经营者）
附件3
境外召回报告信息表
| 生产者信息 | |||
| 生产者名称 |
| ||
| 生产者地址 |
| ||
| 统一社会信用代码 | （如涉及） | ||
| 法定代表人 |
| 企业网址 |
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| 负责人 |
| 电话 |
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| 邮箱 |
| ||
| 联系人 |
| 电话 |
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| 邮箱 |
| ||
| 召回产品信息 | |||
| 产品名称 |
| 品牌 |
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| 型号 |
| 批次 |
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| 生产起止日期 |
| ||
| 召回国家或地区 |
| ||
| 召回时间 |
| 召回数量 |
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| 产品外观特征及照片 |
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| 缺陷描述 | （缺陷具体情形及导致的后果） | ||
| 采取的召回措施 | （退货/换货/修理/补充消费说明以及召回措施有效性的说明） | ||
| 境内是否销售 | 是/否 | ||
| 境内未采取召回措施的原 | （如境内有销售） | ||
附件4
消费品调查分析通知书
(发文单位) 调查分析（文号）
（生产者）：
现发现你公司生产的产品涉嫌存在缺陷，根据《消费品召回管理暂行规定》的要求，请你公司立即对上述产品进行调查分析，并于年月日前将调查分析结果报送我局。
如你公司确认产品存在缺陷，应按照《消费品召回管理暂行规定》的要求，主动实施召回。
一、产品基本信息
| 产品名称 |
| 商标 |
| ||
| 型号 |
| 规格 |
| 批次 |
|
二、可能存在的缺陷描述
三、缺陷可能导致的后果
单位（章）：
年 月 日
本文书一式三份。一份送达当事人，一份行政部门存档，一份报自治区缺陷产品管理中心备案。
附件5
生产者调查分析报告
XX市场监督管理局：
根据《消费品召回管理暂行规定》及你局 （文号） 《消费品调查分析通知书》要求，我司对所涉产品进行了调查分析，现将本次调查分析结果进行详细报告如下。
1.生产者信息
| 生产者名称 |
| |||
| 统一社会信用代码 |
| |||
| 地址 |
| 邮编 |
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| 法定代表人 |
| 企业网址 |
| |
| 负责人 |
| 职务 |
| |
| 固定电话 |
| 手机 |
| |
| 传真 |
| 电子邮件 |
| |
2.所涉产品信息
| 产品名称 |
| 品牌 |
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| 型号/规格 |
| ||
| 生产批号/批次 |
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| 生产起止日期 |
| ||
| 生产数量 |
| 涉及数量 |
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| 产品生产类型 | 国产/进口 | ||
| 产品外观特征及照片 |
| ||
3.销售情况
4.问题描述
5.认为不存在缺陷的说明（随附相关检测、试验及其他分析报告）
6.问题产品涉及的投诉、索赔及故障案例信息。包括但不限于投诉数量、事故、人员伤亡情况、保修或索赔案件，以及其他国家或地区召回情况。
7.其他需要说明的事项
生产者（章）
年 月 日
注：若生产者调查分析后，认为所涉消费品不存在缺陷的，应填写并提交此报告。若生产者调查分析后，认为所涉消费品存在缺陷的，不必提交此报告，应直接填写召回计划。
附件6
消费品召回相关事宜告知书
1、经生产者调查分析或市场监管部门缺陷调查，生产者确认消费品存在缺陷的，自收到《消费品调查分析通知书》或《消费品召回通知书》10个工作日内向市场监督管理部门提交《消费品召回计划》、《消费品召回事项说明》、《消费品召回新闻稿》（注：以上材料需要提交书面盖章的正式文本三份）。
同时，生产者应当通过国家缺陷消费品综合管理信息平台（http://xfp.dpac.gov.cn）向自治区市场监督管理局进行备案。（信息平台备案相关问题可咨询自治区缺陷产品管理中心马老师，电话：0991-3191162 通讯地址：乌鲁木齐市河北东路188号）。
2、生产者认为消费品不存在缺陷或对检验结果及方法有异议的，自收到《消费品调查分析通知书》或《消费品召回通知书》的10个工作日内提出书面异议，在书面异议中写明提出异议的理由和依据，并提供相关证明材料。
3、生产者应当自召回计划报告之日起3个工作日内通过报刊、网络、广播、电视等便于公众知晓方式发布信息，告知消费者消费品存在的缺陷、避免损害发生的应急处置方法和生产者消除缺陷的措施等事项,并通过热线电话、网络平台等方式接受公众咨询。
4、生产者应当将报告的召回计划有关内容通报相关经营者，要求经营者立即停止销售存在缺陷的消费品，并在门店、网站等销售场所发布召回信息。
5、生产者应在完成召回计划后15个工作日之内向市场监管部门提交《消费品召回总结报告》。若召回实施周期超过三个月，生产者应自召回实施之日起每三个月向市场监管部门提交《消费品召回阶段性报告》。
6、生产者应当制作并保存召回记录。召回记录的保存期不得少于5年。
附件7
消费品召回计划
| 生产者名称 |
| ||
| 产品名称 |
| 品牌 |
|
| 型号/规格 |
| ||
| 生产起止日期 |
| 涉及数量 |
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| 生产批号/批次 |
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| 召回启动时间 |
| 计划完成时间 |
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| 产品描述及外观照片 |
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| 存在的缺陷 |
| ||
| 可能造成的后果 |
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| 避免损害发生的应急处置方式 |
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| 具体召回措施 |
| ||
| 召回负责机构 |
| ||
| 召回联系方式 |
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| 召回进度安排 |
| ||
| 事故及人员伤亡情况等其他需要报告的内容 |
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| 其他信息 | 相关用户也可以登录缺陷产品管理中心网站（dpac.samr.gov.cn）以及关注微信公众号（SAMRDPAC)，或拨打缺陷产品管理中心热线电话：010-59799616，了解更多信息。 | ||
附件8
消费品召回事项说明
国家市场监督管理总局(或省级、地州市市场监管部门全称）：
（生产者名称）现说明本召回相关事项，决定对本事项说明中所涉及产品实施召回，以消除安全隐患。
1.生产者信息
召回编号 |
| |||
| 生产者名称 |
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统一社会信用代码 |
| |||
| 地址 |
| 邮编 |
| |
| 法定代表人 |
| 企业网址 |
| |
| 召回负责人 |
| 职务 | ||
| 固定电话 |
| 手机 |
| |
| 传真 |
| 电子邮件 |
| |
| 召回联系人 |
| 职务 |
| |
| 固定电话 |
| 手机 |
| |
| 传真 |
| 电子邮件 |
| |
注：生产者在国家缺陷消费品召回综合管理信息平台（https://xfp.dpac.org.cn）注册、报告后，系统将自动生成召回编号。
2.召回产品信息
| 产品名称 |
| 品牌 |
|
| 型号/规格 |
| ||
| 生产批号/批次 |
| ||
| 生产起止日期 |
| ||
| 生产数量 |
| 涉及数量 |
|
| 产品生产类型 | 国产/进口 | ||
| 产品外观特征及照片 |
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3.销售渠道及销售信息（可另附页）
| 销售商名称 | 销售地区 | 销售数量 | 销售日期 | 库存数量 |
|
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注：需注明主要销售商、销售地区及数量。说明直销还是分销，并注明主要经销商、销售地区及数量，若涉及经销商数量较多时，可以以附件形式提供。
4.缺陷描述信息
4.1缺陷具体情形、所在位置及照片（图片）
4.2 缺陷产生原因
4.3 缺陷确定的时间和方法
4.4缺陷鉴定检测的数据或报告（可附页）
4.5 缺陷可能导致的后果（说明可能产生的危险及其严重程度）
4.6缺陷的投诉、索赔及故障案例信息。包括但不仅限于：缺陷报告案例或投诉数量、事故、人员伤亡情况、保修或索赔案件，以及全球其它市场的前述数据。
4.7如果缺陷的零部件或者用于召回维修的零部件是从其它生产者采购的，提供该制造商的详细信息。
缺陷零部件生产者名称：
地 址：
法定代表人： 电话：
传真： E-mail：
用于召回维修的零部件生产者名称：
地址：
法定代表人： 电话:
传真： E-mail：
注：如零部件生产者未变更，则不需重复填写。
5.缺陷补救措施
5.1停止生产销售缺陷产品的措施（可另附页）
5.2通知其他经营者停止销售缺陷产品的措施（可另附页）
5.3 告知消费者避免损害发生的应急处置方法
5.4采取的召回措施（补充或修正警示标识/修理/更换/退货等补救措施以及召回措施有效性的说明）
5.5是否在其它国家或地区召回（■是 □否）
（如果选择“是”，请说明在哪些国家或地区实施召回、召回数量、召回措施及召回时间安排。）
6．召回实施
6.1召回的具体组织实施及计划完成时间等（可另附页）
6.2建议国家市场监督管理总局向社会发布召回信息的时间
6.3 计划向社会发布缺陷产品召回信息的方式
6.4缺陷产品/零部件无害化处理方式
7．对召回效果的预测（预计召回缺陷产品的数量及时间评估）
8.召回费用预算
| 涉及数量 |
| 消费品单价（元） |
|
| 缺陷涉及的零部件名称 |
| ||
| 零部件数量 |
| 零部件单价（元） |
|
| 召回维修工时 （小时） |
| 召回工时费 （元/小时） |
|
| 零部件物流费用（万元） |
| 召回管理费用（万元） |
|
| 支付给经销商的其它费用（万元） |
| 处理召回维修更换后的零部件费用（万元） |
|
| 其它召回成本（万元） |
| 召回预算费用总计（万元） |
|
| 备注 |
| ||
生产者（章）
年 月 日
附件9
消费品召回新闻稿
XX公司（扩大）召回
（部分）锂离子电池
日前，XX公司（受缺陷调查影响）按照《消费品召回管理暂行规定》的要求，（主动）向国家市场监督管理总局（或省级市场监督管理部门全称）报告了召回计划，将自即日起，（扩大）召回XX年XX月至XX年XX月期间制造的（部分）XX型号锂离子电池，涉及数量为X件。（此次召回是在XX年XX月XX日实施的锂离子电池召回活动基础上的扩大召回，两次共计召回数量为X件。）
本次召回范围内的锂离子电池，由于在生产过程中混入多余物，可能存在过热起火的安全隐患。对于召回范围内的锂离子电池，XX公司将积极落实企业主体责任，开展缺陷产品召回、安全技术改进工作，提升产品安全水平（制造商填写，其他采购商、授权机构不需填写），并免费为客户更换一件全新的符合要求的锂离子电池，以消除安全隐患。
XX公司将自即日起在官方网站（www.xxx.com）上发布召回计划，提示持有受影响产品的消费者停止使用该产品并联系XX公司或其经销商进行免费更换。用户可登录XX公司官方网站查看持有的产品是否在受影响范围内，或通过客户服务热线（XX-XXXX）进一步了解具体情况。此外，也可登录网站dpac.samr.gov.cn、www.recall.org.cn，关注微信公众号（SAMRDPAC），了解更多信息，反映缺陷线索。
附件10
消费品召回阶段性报告
xxx市场监督管理部门全称：
按照《消费品召回管理暂行规定》的有关规定，我公司现对召回活动提交召回阶段性报告。
| 召回基本信息 | 召 回 编 号 |
| ||
| 公告发布时间 |
| |||
| 产品名称型号 |
| |||
| 生产起止日期 |
| |||
| 产品缺陷描述 |
| |||
| 召回起止时间 |
| |||
| 本报告起止时间 |
| |||
| 本报告提交人 |
| 联系方式 |
| |
| 缺陷产品数量 |
| 本阶段召回数量 |
| |
| 本阶段预期完成率 |
| 本阶段实际完成率 |
| |
| 缺陷产品单值 |
| 单件召回成本 |
| |
| 召回预算经费 |
| 本阶段支出经费 |
| |
| 本阶段完成率评估 | □是/□否达到完成率目标 | |||
| 产品销售渠道 | □官网 □电商 □专营门店 □商场 □超市 □其他： | |||
| 产品设计寿命 |
| |||
| 召回信息 发布渠道 | □网站 详细网站:_________________________________ □新闻媒体 详细媒体：___________________________ □自媒体 详细自媒体平台： □门店公告 □其他方式 _______________________________________ | |||
| 通知消费者方式 | □电话 □短信 □电子邮件 □信件 □其它：___ ____ ___。 | |||
| 召回活动 准备情况 | □是/□否建立了召回工作团队。 □是/□否对召回工作团队进行业务培训。 □是/□否预算了召回活动经费，预算经费 元。 □是/□否建立了召回活动咨询热线电话，共有 部。 □是/□否建立了召回活动咨询网络平台，列出： 。 | |||
| 缺陷产品 召回措施 | □修正或补充标识 □修理 □更换 □退货 □其它： | |||
| 召回措施 是否有效 | □是/□否出现新的伤害的投诉，如有，投诉 起。 □是/□否出现新增缺陷，如有，新的缺陷： 。 | |||
| 未达到预期 完成率的原因 | □消费者未能获知召回信息 □消费者联系不上。 □消费者召回愿意不强烈。 □产品已经报废。 □召回措施对消费者不太便捷。 □召回等待时间太长。具体等待时间： □消费者认为召回措施解决不了问题。 □召回存在附加条件。附加条件： □其它原因。列出： | |||
| 本阶段召回措施 有效性评估 |
| |||
| 下一步计划 采取的措施 |
| |||
| 注：完成率=完成召回消费品数量/涉及消费品数量 | ||||
生产者名称（签章）
年 月 日
附件11
消费品召回总结报告
xxx市场监督管理部门全称：
按照《消费品召回管理暂行规定》的有关规定，我公司现对召回活动提交召回总结报告。
| 召回基本信息 | 召 回 编 号 |
| ||
| 公告发布时间 |
| |||
| 产品名称型号 |
| |||
| 生产起止日期 |
| |||
| 产品缺陷描述 |
| |||
| 召回起止时间 |
| |||
| 本报告提交人 |
| 联系方式 |
| |
| 缺陷产品数量 |
| 实际召回数量 |
| |
| 预期完成率 |
| 实际完成率 |
| |
| 缺陷产品单值 |
| 单件召回成本 |
| |
| 召回预算经费 |
| 实际支出经费 |
| |
| 完成率评估 | □是/□否达到召回完成率目标 | |||
| 产品销售渠道 | □官网 □电商 □专营门店 □商场 □超市 □其他： | |||
| 产品设计寿命 |
| |||
| 召回信息 发布渠道 | □网站 详细网站:_________________________________ □新闻媒体 详细媒体：_____________________________ □自媒体 详细自媒体平台： □门店公告 □其他方式 ________________________________________ | |||
| 通知消费者方式 | □电话 □短信 □电子邮件 □信件 □其它：______ | |||
| 召回活动 准备情况 | □是/□否建立了召回工作团队。 □是/□否对召回工作团队进行业务培训。 □是/□否预算了召回活动经费，预算经费 元。 □是/□否建立了召回活动咨询热线电话，共有 部。 □是/□否建立了召回活动咨询网络平台，网络平台名称： 。 | |||
| 缺陷产品 召回措施 | □修正或补充标识 □修理 □更换 □退货 □其它： | |||
| 召回措施 是否有效 | □是/□否出现新的伤害的投诉，投诉 起。 □是/□否出现新增缺陷，新的缺陷： 。 | |||
| 未达到预期 完成率的原因 | □消费者未能获知召回信息。 □消费者联系不上。 □消费者召回愿意不强烈。 □产品已经报废。 □召回措施对消费者不太便捷。 □召回等待时间太长。具体等待时间： □消费者认为召回措施解决不了问题。 □召回存在附加条件。附加条件： □其它原因。例出：
| |||
| 此次召回措施 有效性评估 |
| |||
| 其它需要 说明的问题 |
| |||
| 注：完成率=完成召回消费品数量/涉及消费品数量 | ||||
生产者名称（签章）
年 月 日
附件12
消费品缺陷调查通知书
(发文单位) 缺陷调查（文号）
（生产者）：
根据《消费品召回管理暂行规定》的规定，由于你公司未按照我局通知（通知标题和文号）要求开展产品调查分析（或由于你公司提供的关于产品调查分析结果不能证明产品不存在缺陷，或可能存在足以造成严重后果或者影响范围较大的缺陷），我局将对你公司生产的（产品名称）开展缺陷调查，请予以配合。
一、产品基本信息
二、可能存在的缺陷描述
| 产品名称 |
| 商标 |
| ||
| 型号 |
| 规格 |
| 批次 |
|
三、缺陷可能导致的后果
单位（章）：
年 月 日
本文书一式三份。一份送达当事人，一份行政部门存档，一份报自治区缺陷产品管理中心备案。
附件13
消费品缺陷调查登记表
| 编号: | ||||||
| 1.生产者基本信息 | ||||||
| 企 业 名 称 |
| |||||
| 营业执照/统一社会信用代码 |
| |||||
| 法定代表人 |
| 电 话 |
| |||
| 联系人 |
| 电 话 |
| |||
| 2.涉及缺陷产品的信息 | ||||||
| 产 品 名 称 |
| 型号规格 |
| |||
| CCC证书或生产许可证 | □有 □无 | 证书编号 |
| |||
| 投产日期 |
| 产 量 | 年或月产量 |
| ||
| 每批次产量 |
| |||||
| 涉及产品批次 |
| 数量 |
| |||
| 销售记录 | （盖章附页） | 销售区域 |
| |||
| 导致缺陷 产生原因 | □ 设计（附设计图纸）□ 制造 □ 其他： | |||||
| 3.其他涉及同类缺陷问题的产品信息( □有 □无 ) | ||||||
| 产 品 名 称 |
| 型号规格 |
| |||
| CCC证书或生产许可证 | □有 □无 | 证书编号 |
| |||
| 投产日期 |
| 产 量 | 年或月产量 |
| ||
| 每批次产量 |
| |||||
| 涉及产品批次 |
| 数量 |
| |||
| 销售记录 | （盖章附页） | 销售区域 |
| |||
| 导致缺陷 产生原因 | □ 设计（附设计图纸）□制造 □ 其他： | |||||
现场记录附页
被调查企业意见并签名（盖章）：
调查人签名： 时 间：
记录人员： 时 间：
见证人签名： 时 间：
附件14
消费品召回通知书
(发文单位) 召回通知（文号）
（生产者）：
年 月 日至 年 月 日，我局对你公司生产的产品（缺陷描述）问题开展了缺陷调查及认定工作。经调查核实，确定你公司生产的上述产品存在缺陷。请你公司自收到本通知书之日起10个工作日内，按照《消费品召回管理暂行规定》的有关要求向我局报告召回计划，并实施召回。如对缺陷调查结果有异议，应当自收到本通知书之日起10个工作日内向我局提出书面说明，并提供相关证明材料，逾期视为放弃权利。
既不按照本通知要求实施召回又未在规定期限提出异议的，根据《消费品召回管理暂行规定》的规定，将责令你公司召回。
一、缺陷产品信息
| 产品名称 |
| 商标 |
| ||
| 型号 |
| 规格 |
| 批次 |
|
二、缺陷描述
三、缺陷可能导致的后果
单位（章）：
年 月 日
本文书一式三份。一份送达当事人，一份行政部门存档，一份报自治区缺陷产品管理中心备案。
附件15
缺陷消费品召回实施情况监督检查记录表
| 企业名称 |
| ||
| 企业地址 |
| ||
| 企业负责人 |
| 联系电话 |
|
| 产品名称 |
| 产品型号 |
|
| 序号 | 检查内容 | 检查结果 | 备注 |
| 1 | 缺陷消费品召回完成情况 | □按时完成 □未按时完成 | （未完成情况说明，附生产者说明材料） |
| 拟召回数量/实际召回数量 | / |
| |
| 2 | 是否及时发布缺陷消费品召回信息 | □是 □否 |
|
| 通知经营者停止销售所涉及的缺陷消费品产品的方式 | □文件 □传真 □电子邮件 □信函 □其他： |
| |
| 召回信息发布渠道 | □网站 □新闻媒体 □自媒体平台 □门店公告 □其他方式: |
| |
| 3 | 被召回的缺陷产品处理措施 | □修正或补充标识□修理 □销毁 □其它： | （附证明材料） |
| 4 | 缺陷消费品召回资料是否保存完整 | □是 □否 |
|
| 问题记录（包括未在“检查项目、内容与要求”栏目中列出的其他项目及其问题，需说明处理措施是否合适及最终结论）：
结论：
监督检查人员：日期： | |||
