| 申请人 | 申请人姓名 |
| 联系电话 |
| 申请人照片 （两寸免冠彩照） | ||
| 身份证号码 |
| ||||||
| 住 址 |
| ||||||
| 从业人员 | 姓名 | 身份证号码 | 健康证明 | ||||
|
|
| □有□无 | |||||
|
|
| □有□无 | |||||
|
经 营 情 况 （续页） | 本次登记 | □ 首次登记 □变更登记 □ 延续登记 □ 注销（□申请注销 □依法注销） □补发 | |||||
| 经营范围 | □ 销售类 □ 现场制售类 | ||||||
| 经营场所 |
| ||||||
| 经营时段 |
| ||||||
| 食品销售类经营项目 | 1.□预包装食品销售 （□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品） 2.□散装食品销售 （□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品）3.□其它 | ||||||
| 现场制售类经营项目
| （需填写现场制售食品或者提供餐饮的食品品种名称） | ||||||
| 提交的资料 | □福建省食品摊贩经营信息登记表； □摊主身份证件、户籍或者居住证明； □从事接触直接入口食品工作的从业人员健康证明； □其他。 | ||||||
| 申请人签名：
填表日期： 年 月 日 | 乡（镇）人民政府、街道办事处意见(盖章)：
签署日期： 年 月 日 | ||||||
说明：1．表格也可自行从登记机构网站下载电子版填写打印，签名需使用黑色签字笔手写；表中带有“□”的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打“√”，“其它”项填写经营的食品品种名称；“登记备案号”由登记机构填写。
2.提交的文件、证明为复印件的，应当使用A4纸，注明“与原件一致”并有申请人签名。登记表中的申请人和承诺书的承诺人签名须为摊主本人。
3.本登记表使用A4纸张正反面使用。
承 诺 书
为确保本摊位食品安全，本人郑重承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《福建省食品安全条例》、《福建省食品摊贩登记管理办法（试行）》等法律法规、规范性文件的要求，对所经营的食品安全承担法律责任。
二、对提交的申请材料的真实性、合法性负责。
三、保证具备食品安全的卫生设施和环境条件、杜绝食物中毒和食源性疾病的发生。
四、落实进货查验制度，保证采购的食品、食品原料和食品包装材料符合国家相关食品安全标准和要求。销售的食品符合法律法规规定和食品安全标准要求。
五、保证做好食品从业人员个人卫生管理，患有有碍食品安全疾病的人员不从事接触直接入口食品和现场制售食品的经营活动。
六、发现食品或者食品原料有安全隐患，应当立即停止销售、封存，并及时向监管部门报告。配合监管部门的监督检查，做到合法经营、诚信经营。
七、妥善保管信息登记公示卡，不得转让、涂改、出借、出租、伪造。
八、遇经营区域有重大活动或交通管制时，遵从登记部门统一安排。
承诺人签名：
年 月 日
| 此处粘贴：摊主身份证件、户籍或者居住证明；健康证明；摊主因故不能到场申请的，代理人还需持本人身份证明文件以及摊主授权委托书。 |
附件2：
样式说明：边框大小170×150mm，表格大小140×80mm；标题字体为方正小标宋，字号为二号；其他文字字体为黑体，字号为三号；写入表格内容字体为宋体，字号为三号。
