备案类型 | □ A类 网络食品交易第三方平台提供者 | |
□ B类 自建网站交易的食品生产经营者 | ||
备案主体 信息 | 名称 |
|
地址 |
| |
社会信用代码 |
| |
食品生产(经营)许可证编号 (仅通过自建网站交易的食品生产经营者需填写) |
| |
备案主体的法定代表人/负责人信息 | 姓名 |
|
身份证 |
| |
联系电话 |
| |
网站 负责人信息 | 姓名 |
|
身份证 |
| |
联系电话 |
| |
网站信息 | 网站名称 |
|
网站域名 |
| |
网站IP地址 |
| |
增值电信业务许可证号(仅网络食品交易第三方平台提供者填写) |
| |
ICP备案号(自建网站交易的食品生产经营者填写) |
| |
法定代表人/负责人签字(盖章) |
年 月 日 |
附件2:网络食品交易主体信息变更备案登记表
备案主体名称:
备案号:
变更事项 | 变更前 | 变更后 |
主体名称 |
|
|
法定代表人/者负责人 |
|
|
网站域名 |
|
|
IP地址 |
|
|
ICP备案信息 |
|
|
电信业务经营 许可证 |
|
|
法人/负责人签字(盖章) |
年 月 日 |
附件3:
网络食品交易主体信息备案注销申请表
主体名称 |
| |
信用代码 |
| |
拟注销备案号 |
| |
备案注销原因 | ||
联系人 |
| |
联系电话 |
| |
联系人邮箱 |
| |
法定代表人/负责人签字(盖章) | 年 月 日 |
附件4:
省外网络食品交易第三方平台提供者信息备案表
第三方平台名称:(盖章) 填报日期: 年 月 日
设区市 | 区县 | 经营方式 | 分支/代理机构 | 统一社会信用代码 | 分支/代理机构 | 分支/代理机构 (负责)人 | 分支/代理机构 人联系方式 | 食品安全事务 | 食品安全事务 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|