| 申报单位名称 | ||||||||||
| 住所或经营场所 | ||||||||||
| 食品安全联络员 | 联系电话 | |||||||||
| 申请理由 |
申报单位（签章）：
年 月 日 | |||||||||
| 现场核查情况 | ||||||||||
| 核查项目 | 核查内容 | 核查结果 | ||||||||
| 主体方面 | 主体资质是否齐全、合法、有效。 | o是 o否 | ||||||||
| 是否建立完善的肉菜等食用农产品质量安全管理体系，设立食品安全管理机构并配备专职的食品安全管理人员。 | o是 o否 | |||||||||
| 是否连续正常经营两年以上。 | o是 o否 | |||||||||
| 硬件方面 | 是否设立有机食品、绿色食品等优质精品肉菜专柜，并公开承诺符合认证时的质量安全标准要求。 | o是 o否 | ||||||||
| 销售冷藏、冷冻食用农产品的，是否配备与经营品种相适应的冷藏、冷冻设施，保证所销售的食用农产品符合质量安全所需要的温度、湿度及环境等特殊要求。 | o是 o否 | |||||||||
| 肉菜进行预冷、分拣、包装的，是否配备相应的设施设备，保证肉菜质量安全。 | o是 o否 | |||||||||
| 是否在门店显著位置设置公示牌、意见箱或意见栏。 | o是 o否 | |||||||||
| 是否在公示牌上公开创建“放心肉菜示范超市”活动的标准、承诺，本店肉菜产品供应商、产地、种植养殖企业以及种植养殖过程质量安全管理记录等方面信息，及时公布最新的食品安全相关信息。 | o是 o否 | |||||||||
| 建有门户网站的，是否同时在门户网站首页公开创建“放心肉菜示范超市”活动的标准和承诺。 | o是 o否 | |||||||||
| 管理方面 | 是否严格执行食品安全国家标准。主动借鉴国外先进的食用农产品采购、销售和质量安全检验检测标准和规范，结合经营管理实际，制定更加严格的肉菜质量安全标准和经营过程规范，包括采购、贮存和运输质量安全控制标准、包装和标签标识标准。对国家食品安全标准没有规定农兽药、污染物等限量指标的，鼓励采用国际食品法典委员会等国际组织或者发达国家和地区的食品安全标准。 | o是 o否 | ||||||||
| 管理方面 | 是否建立并执行肉品供货者审核审查制度。从食用农产品供应商采购的，自行或委托社会第三方机构对供货商进行审核；从肉菜种植养殖企业采购的，对种植养殖企业和基地进行审查；从食用农产品批发市场采购的，对销售者进行审查，并建立审核审查档案。积极推行“订单农业”、“农超对接”、“厂超挂钩”、“基地＋加工企业＋超市”等采购模式，使蔬菜来自规模种植基地，生鲜肉来自合法屠宰企业。 | o是 o否 | ||||||||
| 是否建立并执行肉品进货查验与记录制度。依法依规对采购的肉菜及其相关票证进行查验，并如实记录供应商、种植养殖基地、种植养殖企业、销售者等供货者名称，农产品品种、产地等信息，并建档保存。 | o是 o否 | |||||||||
| 实行统一配送经营方式且由总部统一查验供货者相关票证的，是否将总部出具的索证索票证明和统一配送单建档保存。 | o是 o否 | |||||||||
| 是否建立并执行肉菜质量安全管理制度。按照肉菜经营过程规范的有关要求，强化肉菜销售过程质量安全，提高规范化水平。包装销售的肉菜标签符合法定要求。散装销售肉菜依法依规公示名称、产地、生产日期、保质期、生产者或者销售者名称等信息。 | o是 o否 | |||||||||
| 是否建立并执行肉菜质量安全自查工作机制。对肉菜种植养殖、采摘、屠宰、包装、贮存、运输、销售等各个环节进行分析，积极防控风险，并建档保存。自行或者委托有资质的食品检验机构对购进的肉菜进行检测，并建立检测档案，保存两年以上。检测按照食品安全国家标准进行，没有国家食品安全标准的，鼓励采用国际食品法典委员会等国际组织或者发达国家和地区的食品安全标准进行检测。承诺严于食品安全国家标准的，按照承诺标准进行检测，并将检测结果进行公示。 | o是 o否 | |||||||||
| 是否建立并执行不合格肉菜召回、处置制度。依法召回、处置不合格肉菜，如实记录检查、召回、处置、销毁不合格肉菜情况，销毁过程留有照片、视频等影像资料，相关记录建档保存两年以上。 | o是 o否 | |||||||||
| 是否妥善处理消费投诉，不无故拖延和故意拒绝，并有处置记录。 | o 是 o 否 | |||||||||
| 现场核查意见 | ||||||||||
| o 符合创建标准 o 不符合创建标准 现场核查人员签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 现场核查人员 | ||||||||||
| 姓名 | 单位 | 证件号 | ||||||||
| 区食安办意见 | 区市场监管局意见 | |||||||||
|
（盖章）：
年 月 日 |
（盖章）： 年 月 日 | |||||||||
| 现场评价情况 | |||||
| 核查项目 | 评价内容 | 评价结果 | |||
| 主体方面 | 主体资质是否齐全、合法、有效。 | o是 o否 | |||
| 是否建立完善的肉菜等食用农产品质量安全管理体系，设立食品安全管理机构并配备专职的食品安全管理人员。 | o是 o否 | ||||
| 是否连续正常经营两年以上。 | o是 o否 | ||||
| 硬件方面 | 是否设立有机食品、绿色食品等优质精品肉菜专柜，并公开承诺符合认证时的质量安全标准要求。 | o是 o否 | |||
| 销售冷藏、冷冻食用农产品的，是否配备与经营品种相适应的冷藏、冷冻设施，保证所销售的食用农产品符合质量安全所需要的温度、湿度及环境等特殊要求。 | o是 o否 | ||||
| 肉菜进行预冷、分拣、包装的，是否配备相应的设施设备，保证肉菜质量安全。 | o是 o否 | ||||
| 是否在门店显著位置设置公示牌、意见箱或意见栏。 | o是 o否 | ||||
| 是否在公示牌上公开创建“放心肉菜示范超市”活动的标准、承诺，本店肉菜产品供应商、产地、种植养殖企业以及种植养殖过程质量安全管理记录等方面信息，及时公布最新的食品安全相关信息。 | o是 o否 | ||||
| 建有门户网站的，是否同时在门户网站首页公开创建“放心肉菜示范超市”活动的标准和承诺。 | o是 o否 | ||||
| 管理方面 | 是否严格执行食品安全国家标准。主动借鉴国外先进的食用农产品采购、销售和质量安全检验检测标准和规范，结合经营管理实际，制定更加严格的肉菜质量安全标准和经营过程规范，包括采购、贮存和运输质量安全控制标准、包装和标签标识标准。对国家食品安全标准没有规定农兽药、污染物等限量指标的，鼓励采用国际食品法典委员会等国际组织或者发达国家和地区的食品安全标准。 | o是 o否 | |||
| 管理方面 | 是否建立并执行肉品供货者审核审查制度。从食用农产品供应商采购的，自行或委托社会第三方机构对供货商进行审核；从肉菜种植养殖企业采购的，对种植养殖企业和基地进行审查；从食用农产品批发市场采购的，对销售者进行审查，并建立审核审查档案。积极推行“订单农业”、“农超对接”、“厂超挂钩”、“基地＋加工企业＋超市”等采购模式，使蔬菜来自规模种植基地，生鲜肉来自合法屠宰企业。 | o是 o否 | |||
| 是否建立并执行肉品进货查验与记录制度。依法依规对采购的肉菜及其相关票证进行查验，并如实记录供应商、种植养殖基地、种植养殖企业、销售者等供货者名称，农产品品种、产地等信息，并建档保存。 | o是 o否 | ||||
| 实行统一配送经营方式且由总部统一查验供货者相关票证的，是否将总部出具的索证索票证明和统一配送单建档保存。 | o是 o否 | ||||
| 是否建立并执行肉菜质量安全管理制度。按照肉菜经营过程规范的有关要求，强化肉菜销售过程质量安全，提高规范化水平。包装销售的肉菜标签符合法定要求。散装销售肉菜依法依规公示名称、产地、生产日期、保质期、生产者或者销售者名称等信息。 | o是 o否 | ||||
| 是否建立并执行肉菜质量安全自查工作机制。对肉菜种植养殖、采摘、屠宰、包装、贮存、运输、销售等各个环节进行分析，积极防控风险，并建档保存。自行或者委托有资质的食品检验机构对购进的肉菜进行检测，并建立检测档案，保存两年以上。检测按照食品安全国家标准进行，没有国家食品安全标准的，鼓励采用国际食品法典委员会等国际组织或者发达国家和地区的食品安全标准进行检测。承诺严于食品安全国家标准的，按照承诺标准进行检测，并将检测结果进行公示。 | o是 o否 | ||||
| 建立并执行不合格肉菜召回、处置制度。依法召回、处置不合格肉菜，如实记录检查、召回、处置、销毁不合格肉菜情况，销毁过程留有照片、视频等影像资料，相关记录建档保存两年以上。 | o是 o否 | ||||
| 是否妥善处理消费投诉，不无故拖延和故意拒绝，并有处置记录。 | o 是 o 否 | ||||
| 群 众 满意度 评 价 | |||||
| 现场评价意见 | |||||
| o 符合创建标准 o 不符合创建标准 现场评价人员签字： 年 月 日 | |||||
| 现场评价人员 | |||||
| 姓名 | 单位 | 证件号 | |||
| 市食安办意见 | 市市场监管委意见 | ||||
|
（盖章）：
年 月 日 |
（盖章）：
年 月 日 | ||||
附件2
天津市放心肉菜示范超市复核表
| 示范超市名称 | |||||||||
| 住所或经营场所 | |||||||||
| 认定时间 | |||||||||
| 食品安全联络员 | 联系电话 | ||||||||
| 现场评价情况 | |||||||||
| 评价内容 | 评价结果 | 发现问题 | |||||||
| 主体方面是否符合创建标准 | o 是 o 否 | ||||||||
| 硬件方面是否符合创建标准 | o 是 o 否 | ||||||||
| 管理方面是否符合创建标准 | o 是 o 否 | ||||||||
| 相关事项发生变化是否备案 | o 是 o 否 | ||||||||
| 群众满意度评价 | |||||||||
| 现场评价意见 | |||||||||
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o 符合创建标准 o 不符合创建标准 现场评价人员签字： 年 月 日 | |||||||||
| 现场评价人员 | |||||||||
| 姓名 | 单位 | 证件号 | |||||||
| 市食安办意见 | 市市场监管委意见 | ||||||||
|
（盖章）：
年 月 日 |
（盖章）：
年 月 日 | ||||||||
