今年4月一项由哈佛大学主导的研究表明， LDL-C水平过低与出血性中风风险增加有关。3个月后，另一项在中国人群中进行的大规模研究也得出了类似的结论，结果最新发表在Neurology杂志。
根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，LDL-C合适水平为＜130 mg/dL，理想水平为＜100 mg/dL。基于这项新发现，研究团队提出，LDL-C水平控制在70-100mg/dL，可能是预防脑出血的最佳选择。
这项刚刚发表的成果来自于开滦研究：一项以中国人群为研究对象的大规模心血管疾病流行病学研究，对于建立适合中国人群的心血管疾病模型具有重要的意义。这项研究针对心脑血管及相关疾病的危险因素和干预，从2006年开始每两年对中国北方开滦集团约15万人进行健康查体，并在2006年至2012年期间连续收集受试人群的终点事件用于分析。截至目前，这项研究已在高血压前期、血压变异性、代谢综合征、糖尿病等多个方面取得成果。
研究人员提示，这并不代表LDL-C水平就是脑出血的病因，这项新研究强烈提示了极低LDL-C水平是脑出血的一项指标。对临床上来说，这项研究的重要意义在于，发现了降胆固醇药物和抗凝药物并不影响极低LDL-C水平和脑出血之间的相关性。
本次队列研究纳入了96043名平均年龄为51.3岁的受试者，受试者在2006年均无中风、心肌梗死或癌症历史。受试者的血清LDL-C水平分别在2006、2008、2010和2012年进行了检测，累计平均LDL-C浓度基于研究期间所有可用的LDL-C水平数据计算，通过受试者医疗记录确定发生的脑出血（ICH，俗称脑溢血，出血性中风的一种）事件。
通过9年随访，研究者共发现了753例脑出血。经过统计分析，研究团队发现，LDL-C水平在70-99mg/dL和≥100mg/dL的人群发生脑出血的风险相当；而LDL-C水平＜70mg/dL的人群，发生脑出血的风险则显着增加。相较于LDL-C水平70-99mg/dL的人群，50-69mg/dL的人群风险升高65%，＜50mg/dL的人群风险更是升高169%！
即便在剔除了那些接受降胆固醇药物和抗凝药物治疗的人群后，整体结果并未改变。这表明，LDL-C极低水平人群中，LDL-C水平越低，发生脑出血的风险越高。
除此之外，尝试通过升高HDL-C来改善心血管结局的一些试验并没有取得成功。甚至有报告显示，HDL-C过高可能会增加死亡率。在糖尿病领域，HDL-C的管理也是一大挑战。
另一篇来自澳大利亚贝克心脏与糖尿病研究所的专家们也在《The Lancet Diabetes & Endocrinology》发表了对HDL-C的探讨。
高密度脂蛋白和“好胆固醇”的区别
高密度脂蛋白（HDL）是一组异质颗粒，这些颗粒的大小、脂质和蛋白质组成都不同。
在血液循环过程中，HDL含有数百种不同的脂质，但临床测量的HDL-C只反映了其中的胆固醇物质。
“好胆固醇”的说法是怎么来的？
1966年，美国科学家Gofman博士提出HDL质量与动脉粥样硬化的关联，随后英国科学家Miller提出假说，“血浆HDL的减少可能会影响胆固醇从动脉壁的正常清除，从而加速动脉粥样硬化的发展”。但由于检测技术的局限，人们将HDL-C作为HDL的替代测量值并沿用至今。
但影响心血管疾病的发病机制的，究竟是HDL-C浓度本身，还是HDL的其他特点，如颗粒数量大小，或HDL中的其他脂质和蛋白质等，并不十分清楚。
随着HDL-C这一指标在临床应用越来越普遍，公众对“好胆固醇”的说法广泛认可，人们逐渐倾向于认为HDL-C浓度与心血管风险降低有关。
胆固醇的动态运输：蛋白质“列车”和脂质“乘客”
要理解“好胆固醇”假说的挑战，就要回到高密度脂蛋白和“好胆固醇”的区别的区别。对于HDL对脂质的动态代谢而言，HDL-C是一个静态、不完美的临床指标。
HDL的蛋白质成分主要是载脂蛋白A1。如果将其比作一辆列车，在血液循环的过程中，会有数百种不同的脂质作为“乘客”上车，在外围组织的各个站点（如细胞、其他脂蛋白）也不断有“乘客”下车。
也就是说，HDL“列车”上的脂质“乘客”是不断变化的。这些“乘客”中，胆固醇比例很高，但并没有超过半数（约10%游离胆固醇和35%胆固醇酯）。
而肝脏就像一个“中央车站”，在这里，大多脂质“乘客”会下车并进行代谢。HDL可以重新发车去载新的“乘客”。同时，肝脏也是的HDL合成中心。
在这个系统中，最重要的功能就是对胆固醇的反向转运，也就是HDL会不断将胆固醇从外周组织运输到肝脏，这可能有助于逆转胆固醇在动脉外周积聚，后者会导致动脉粥样硬化。此外，HDL颗粒还与很多其他动脉粥样硬化保护功能相关，包括抗氧化、抗血栓形成、抗炎、代谢和血管舒张功能等。
不难理解， HDL-C这个指标，相当于只是在某个时间点，HDL“列车”上的胆固醇“乘客”总量。人们通过HDL-C来代替评估HDL对胆固醇的转运以及其他可能有益心血管的活动。
HDL-C水平高 ≠ 胆固醇被顺利代谢
虽然较高的HDL-C浓度通常表明人体系统正在运输和排泄更多胆固醇，但情况未必总是如此。车上乘客多，不等于运输效率高——可能车开得很慢，或者乘客在中央车站压根没法下车，而是困在车上了。在这些情况下，HDL-C浓度高并不能代表HDL有助于降低心血管风险。
另外，由于HDL颗粒和外周细胞之间的胆固醇交换是双向的，载满胆固醇的HDL也可能反而将胆固醇又带去了外周细胞。
事实上，也有研究表明，HDL-C水平非常高的个体，动脉粥样硬化的发病率和死亡率可能会升高。
这也潜在解释了一些CETP抑制剂为什么无效，CETP抑制剂通过抑制胆固醇向其他脂蛋白的转移来提高HDL-C水平，但外周细胞中胆固醇的净清除率可能并没有增加。
那么，测量HDL有意义吗？
静态测量“乘客”（HDL-C）或“列车”（HDL）都不能完全代表HDL-C代谢系统。
随着人们对HDL颗粒组成和功能了解的不断深入，以及脂质组学和蛋白质组学的发展，现在已经能够测量HDL中的数百种脂质和超过90种蛋白质。
比起HDL-C，现在人们更关注HDL转运并促进胆固醇代谢功能对心血管疾病风险的影响。但从临床应用的角度，直接将HDL作为指标并不十分合适，在胆固醇以外，HDL中其他可能预防动脉粥样硬化的活性成分或许更值得关注。
