有政府官员反馈说预测太消极，但不少国际组织官员却认为报告预测得太乐观了。
“未来十余年，中国政府必须采取更加积极有效的卫生干预措施，才能应对日益增加的健康挑战并保护脆弱及高风险人群。”2018年5月5日，在一场小范围的报告发布及研讨会上，杜克大学全球健康研究所教授、昆山杜克大学全球健康项目主任汤胜蓝发出警示。
这是一份名为“在中国实现联合国健康相关可持续发展目标：开发循证政策行动建议”的报告。全文八万余字，由汤胜蓝团队历时两年调查分析了全国和东、中、西部三个代表省份的健康情况及社会经济发展水平，预测中国实现联合国2030年可持续发展目标（SDGs）中健康相关指标的可能性。
厚厚的两本册子，与其说是调研报告，不如说是中国人的健康版图。一页页翻过去，儿童超重、肥胖、吸烟、饮酒、空气污染等危险因素的控制，结核病/耐药结核病、病毒性肝炎、HIV病毒/艾滋病等重大传染病的有效防控，慢性病的治疗，都是未来十几年中国将要面对的严峻挑战。
该研究预测，如果按照目前的发展速度，到2030年，中国大多数省份可能只能实现一半左右的SDGs健康相关目标，一些欠发达省份可能只能实现三分之一。
两年前，汤胜蓝在接受南方周末记者采访时，曾对中国2030年要完成的健康相关可持续发展目标忧心忡忡；两年过去，他和团队拿出一系列沉甸甸的数据，让现实挑战更加清晰和具体。
该项目的成员单位还包括国务院发展研究中心社会发展研究部、国家卫健委卫生发展研究中心、复旦大学、武汉大学、昆明医科大学、重庆医科大学等。六十余位中外学者、国际国内官员及政策研究者在会上进行了充分讨论。
-01-
“2030目标比千年发展目标难多了”
中国在实现千年发展目标时，曾交过一份漂亮的成绩单。
2000年9月，189个国家签署《联合国千年宣言》，承诺将“不遗余力地帮助我们十亿多男女老少同胞摆脱目前凄苦可怜和毫无尊严的极端贫穷状况”，并制定了八项指标，指导各国未来15年的发展，统称千年发展目标。
2015年成果验收时，中国完成度令世界瞩目，主要成就包括从1990年到2011年，帮助4.39亿人摆脱贫困，五岁以下儿童死亡率降低了三分之二，孕产妇死亡率降低了四分之三，将无法持续获得安全饮用水及基本卫生设施的人口比例降低了一半。
同年9月，联合国峰会提出了“变革我们的世界——2030年可持续发展议程”，其核心内容是公布了接下来15年各国的可持续发展目标，涵盖经济、社会、健康环境等三大领域的17项总目标和169项具体目标，其中24个具体目标和健康相关。习近平主席代表中国签署了这一框架协议。
2016年10月25日，《“健康中国2030”规划纲要》正式颁布，目标与联合国提出的大体一致，包括：到2030年人均预期寿命较2015年的76.34岁继续增长，达到79岁；重大慢性病过早死亡率较2015年下降30%；个人卫生支出占卫生总费用的比重从2015年的29.3%降至25%左右等。
“我们立下了雄心壮志，并激情无限，这很重要。”报告的参与者、美国杜克大学全球健康及公共政策教授Gavin Yamey称赞道。无论在中国还是美国，他总爱拿中国千年发展目标的成就给学生举例。
然而，他很快话锋一转：“有些可怕的是，我们只剩12年时间了……2030目标比千年计划难多了。”
与千年发展目标相比，SDGs涵盖的健康领域更为广泛，新增了包括病毒性肝炎、高血压、糖尿病、肿瘤和精神健康等慢性非传染性疾病在内的一系列目标，这些新增目标对于中国而言，挑战大于千年发展目标所涉及的领域。
例如，中国目前有超过9千万人感染乙肝病毒、1500万人感染丙肝病毒，但是除了成功实施儿童乙肝疫苗的免疫规划之外，中国尚未针对病毒性肝炎制定有效的疾病控制策略。
于是，汤胜蓝教授和他的合作团队与比尔·盖茨基金会联合，启动了一个对中国如何实现联合国健康相关可持续发展目标的系统性研究，希望相关政府部门了解中国所面临的挑战，并提出政策建议。
-02-
为什么设注定完不成的目标
两年后，报告初稿完成，汤胜蓝拿给一些政府官员、国际组织和业界专家审阅，希望能听取意见，以便进一步完善。有政府官员反馈说预测太消极，但不少国际组织官员却认为报告预测得太乐观了。
“但我们只能用数据说话，尽管有些数据分析还有局限。”汤胜蓝教授告诉南方周末记者，报告数据采集自权威部门或学术机构，再经团队大量的筛选、分析和对比，对于同一个指标的不同数据，往往是征集各方意见，交叉印证后才采用，最大程度上避免误差。
项目选取了江苏、湖北及云南三个省份，分别代表中国高、中、低收入地区，通过1990-2016年的历史数据，在国家和省级层面预测了全国及不同地区在2030年实现健康相关可持续发展目标的情况，以及可能存在的区域差异。
报告预测：“如果延续现有趋势，中国在2030年预计能实现40%-50%左右的健康相关目标。”这就意味着一半以上的目标无法完成。而因为地区间差异，发达地区和欠发达地区的健康差距将会继续增大，三分之二的省份难以达成28个健康相关可持续目标监测指标中的一半。
在降低因重大慢性病过早死亡方面，健康中国2030设定总体癌症5年生存率提高15%。而在控烟方面，明确提出到2030年要将15岁以上人群吸烟率降低到20%。根据研究，多数省份在实现健康中国2030中的这些目标尚有相当距离。
对中国影响最大的四类主要慢性病是指心脑血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病。
在慢病方面，“挑战主要是男性。”昆山杜克大学助理教授吴晨凯小组负责这部分的调研，他说完，会场笑了，目光都聚焦在前排的男性身上。
他举例，中国目前有超过2亿高血压患者和1亿糖尿病患者，在一些年龄组，男性患病率明显高于女性。以30~49岁年龄组为例，24%男性患有高血压，而同年龄组女性患病率仅为15%；糖尿病也是如此，男性8%，女性5%。不过，公开支持延长寿命的恰恰主要是男性。
此外，据估计中国约有1.73亿成年人口患有精神疾病，其中，在抑郁和焦虑的患病率上，女性明显高于男性，注意缺陷及多动障碍、孤独症谱系障碍为男性高于女性，精神分裂症患病率女性略微高于男性。
这些都意味着将来的政策制定，需要关注“男女有别”。
总体而言，中国在儿童营养不足、妇幼保健等领域相对乐观，设置的定量指标达标情况良好，但在儿童营养过剩、传染病、慢病、交通伤害领域面临较大挑战，指标实现情况较难。
具体而言，在儿童超重率、纯母乳喂养率、艾滋病发病率、结核病发病率、乙肝丙肝总发病例数、道路交通事故死亡率各项指标和SDGs所设定的目标差距较大，在重大慢病合计早死概率、15岁人群以上吸烟率两项指标上存在一定差距。
“中国在不同的领域所面临的情况存在着很大差异。”汤胜蓝说，“实现可持续发展相关健康目标的难度可能是超预期的。”
会上专家解释，原因之一在于中国作为最大的发展中国家，虽然发展成就巨大，但发展不平衡不充分问题仍非常突出，加上快速的城镇化、老龄化及部分领域过快的生活和行为方式变革、部分领域习俗难以在短期内迅速转变，“压力实在太大了”。
而另一主要原因是指标设定问题。这也得到国际专家的普遍认可：即便再努力，2030年依然有很多健康指标是注定完不成的。不仅中国面临巨大挑战，多数国家包括发达国家都面临同样问题。
“为什么要设一堆注定完不成的目标呢？”不少人问。
“这是个很好的问题。”杜克大学教授Gavin Yamey笑着对南方周末记者说，无论是千年发展目标还是可持续发展目标，更多的是要对世界各国形成激励并努力推进相关领域的进步，这在完成千年发展目标时已经充分体现出来了。目标高一些，会能更加强化相关国家的重视程度，如果一开始目标就过低，结果一定会更差。
他进一步解释，在千年发展目标制定之前，关于要不要对一些特定疾病设定目标并重点投入时，各国争论不少。但正因为有了千年发展规划，“现在我们看到，艾滋病、疟疾、结核病已经在全世界范围内大大减少了”。
-03-
经济增长未必带来寿命增加
过去20年间，全球范围内的主要疾病负担和死亡原因正在发生转变。
得益于经济增长和生活水平改善以及医疗服务技术和能力的提升，死于营养不良及麻疹、肺结核等传染疾病的人数急剧下降，使得更多人口得以步入老年并死于癌症和心脏病等富裕国家的常见疾病。中国也是如此，慢性病已经取代流行性传染病，成为导致人口死亡的第一原因。
这也意味着，今后推进健康的重点和任务需要进行全面调整。过去以控制传染性疾病为主，未来要把控制传染性疾病和控制慢性非传染性疾病并重，甚至要走向以慢病控制为主。
总体而言，东部省份在各种发病率、死亡率、服务覆盖方面的达标率基本最高，中部次之，西部地区最低，因此地方经济水平在实现可持续发展目标方面影响巨大。但同样需要重视的是行为和习惯改变，如儿童超重率、环境健康因素、风险饮酒率等，东部地区的实现程度为全国最低。
这也反映了世界健康的新趋势——经济增长未必会带来寿命的增加。以美国为例，在所有高收入国家的女性中，美国女性预期寿命增幅最低。健康指标和评估研究所所长克里斯托弗·默里曾解释，美国女性预期寿命停滞不前的原因包括，她们当中的肥胖率不断提高，还有吸烟的习惯，且女性形成抽烟的习惯晚于男性。
此外，经济快速增长带来的不仅有更高的收入，同时还制造出更多的污染。例如，在对经济增长如何增加死亡率的分析中，哈佛大学等院校学者的一项研究发现，这种效应有三分之二都是空气污染造成的。
而另外一项对欧洲经济大衰退的分析发现，失业率增长1%与呼吸系统疾病死亡率降低1%相关联，也与心血管疾病和心脏病死亡率降低相关联。在经济衰退更为严重的国家——波罗的海国家、西班牙、希腊和斯洛文尼亚，呼吸系统疾病死亡率在2007年至2010年间下降了16%，而在大衰退前的4年里，呼吸系统疾病死亡率仅下降了3.2%。
这让在场研究者十分担心：千年发展目标主要是为了解决贫困相关问题，但现在经济发展了，新的健康问题却不断出现。“中国在完成千年发展目标上成就巨大，但地区间健康水平的巨大差距也不可否认。”Gavin Yamey用了一个形象的比喻，中国的健康水平好的地方和日本齐平，差的地区和并不比一些贫困国家好多少。
-04-
“不仅仅是钱的事”
报告提供了两类基于科学循证的政策建议——一类是为实现SDGs健康相关目标和健康中国目标，另一类强调如何从整体上改善中国人民的健康与福祉。但当南方周末记者问，如何能实施这些建议时，专家们希望从制度上变革。
“首先是政策不能打架。”汤胜蓝教授拿结核病举例，一个耐药结核患者一诊断出来立即就应该住院治疗一段时间，但现行医保政策将住院病人起付线设置过高，导致一些病人因经济原因未能入院，由此带来了更大的传播风险。
比如，目前中国门诊报销比例很低，住院报销比例高，这就导致“小病不及时治疗拖成大病，带来更大的医疗负担”。“每年医保增加的投入，能否适当向门诊倾斜？”汤胜蓝建议。
“我们总说要关口前移，预防为主，但这么多年，投入的钱还是都放在看病上了。”很多专家都认为，中国卫生投入不足是事实，但如果真正把钱花在有价值的领域，特别是疾病预防和健康管理，结果一定比现在好很多。
公共卫生支出（不包括医疗服务）的规模对一个国家的健康结果有直接影响。中山大学政治与公共事务管理学院陈天祥等曾对189个国家和地区的公共卫生支出、健康结果与卫生投入政策进行比较。“如果以达到良好的健康水平为目标，中国应提高公共卫生支出占GDP的比到6.62％。”作者建议。
在中国，公共卫生的防控主要落在各级疾病控制预防中心身上。但2017年，中国的卫生总费用高达四万六千亿元，落到公共卫生人员身上的寥寥。
中国疾控中心的一位专家说起系统的处境有些忧虑：全国疾控系统只有20万人，但却要负责14亿人的公共卫生和疾病控制工作。这几年，国家对疾控系统的管理越来越严苛，作为一个公益性单位，激励机制和专业属性有比较大差距，系统内有点才干的年轻人都“纷纷走了”，以后必须认真结合疾控特点进行更有针对性的改革。
一位来自国家综合部门的官员也有感触：“我不是卫生系统的人，但感觉‘健康中国’在操作中仍然没有摆脱 ‘医疗中国’的不合理路径。
不过专家们也认为，“我们应该把SDGs目标当回事，又不能太当回事”。量化的指标可以衡量国家的工作，但真正要当回事的，是如何提高健康中国的水平，如何利用这一契机，推动公立医院改革，调动卫生之外相关部门的积极性。
