一、疾病流行病学资料
儿童食物过敏是一种常见的、及其影响生存质量的，严重时甚至会危及生命的疾病。影 响全球约4％的儿童和家庭，并需要改变病人的饮食和社交习惯。全球的食物过敏患病率正 在持续增长，英国，澳大利亚和美国的研究显示，1990-2005年间因过敏、荨麻疹和血管神经性水肿入院治疗的人数显着上升。
有超过170种食物已被确定会引起过敏反应，但其中 90%是由牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、花生、坚果、鱼类和甲壳贝类这八类食物引起。食物过 敏中最常见的两种食物是牛奶和鸡蛋，第三种食物根据不同地域而改变，如美国和瑞士是花生，德国和日本是小麦，西班牙是坚果，以色列是芝麻等。
我国重庆的一项研究显示，该地 区0~1岁婴幼儿具有食物蛋白过敏症状的比例为3.8%，其中对鸡蛋过敏占2.5%，对牛奶过 敏占1.3%。 儿童食物过敏的预后较好，绝大多数都能自愈，但也有极个别会持续到青春期和成年期， 并且会变得更严重。
报道显示1岁儿童牛奶过敏的缓解率大约为45~50%，2岁为60~75%， 3岁为85~90%。鸡蛋过敏也显示出相似缓解率，4岁儿童鸡蛋过敏的缓解率是4%，6岁为 12%，10岁为37%，16岁为68%。同样，大约50%的大豆过敏儿童在7岁时不再过敏。
小麦过敏的情况和鸡蛋过敏的缓解情况相似，4岁时29%，8岁时56%，12岁时65%，缓解的 年龄中位数大约在6.5岁。许多国家对芝麻过敏的报道越来越多，并且倾向于早期发现（发 病年龄中位数为1岁），其特点是对最小剂量的过敏原即会立即反应，并且有80%的患者会 持续终身。
花生和坚果过敏通常与极个别的过敏致死有关，且容易发生在青少年和年轻人之 中。约20%花生过敏的儿童和不足10%的坚果过敏儿童能够脱敏。另外，花生过敏可能会复 发，复发率为8%。鱼和甲壳贝类食物过敏也被认为是持久的并且有高风险的一类过敏。
二、疾病与营养
食物蛋白过敏主要是因人体对特定食物不耐受而引发的免疫反应，包括由IgE介导、非 IgE介导，以及IgE与非IgE混合介导的食物过敏，主要常见过敏原包括牛奶和鸡蛋。有研 究显示，即使能量摄入相近，但伴有食物蛋白过敏的儿童营养状态与同龄正常对照组相比仍 不佳。
系统回顾分析表明采用多种食物回避的过敏儿童生长发育水平低于那些无食物过敏的 健康儿童。而影响食物过敏儿童营养状态的不仅仅是肠道粘膜炎症反应，包括吸收不良和/ 或蛋白丢失性肠病，同时也有皮肤蛋白损失，如特应性皮炎。此外，意大利一项研究还发现 患者铁元素的缺乏。
迄今为止，食物过敏没有确切的疗法。严格回避过敏食物是主要的方式，尤其当膳食中 避开了多种食物时，可能由此出现营养缺乏而影响生长发育。过敏儿童需要充足的能量摄入， 否则将导致机体氧化分解游离氨基酸来提供能量而削弱体内蛋白质的合成。
膳食中回避牛奶 对儿童生长发育的影响已被明确报道。相比摄入牛奶的儿童，回避牛奶的儿童被发现摄入更 少的能量、脂肪、蛋白质、钙、核黄素和烟酸。相关调查发现当牛奶蛋白过敏儿童合并哮喘 时，其营养风险明显增加。
合并哮喘时使用类固醇激素治疗的4岁以上儿童，钙摄入量仅占 膳食推荐摄入量的25%。因此，这些儿童的身高、骨矿物质含量、骨密度和骨龄均比对照人群低。而回避鸡蛋和鱼类的喂养则会引起ω3长链多不饱和脂肪酸的缺乏。
三、疾病的营养方案及指南建议
1.能量与蛋白质食物过敏的儿童存在蛋白-热量营养不良的风险，特别是多种食物过 敏的儿童。蛋白-热量摄入受限程度往往取决于过敏原数量。而优质蛋白主要来源于牛奶、 鸡蛋、大豆、鱼类和坚果等过敏原食物中。
因此，食物回避计划中应注意补充蛋白质替代物 来确保必须氨基酸的充足摄入。 当膳食中回避了2种或2种以上的动物蛋白来源，几乎全部依赖植物蛋白来源供给，而 植物蛋白的生物利用度比动物蛋白低约10~20%，因此，处于成长期的幼儿和儿童需要更多 的蛋白质摄入才能满足生长。
需要使用低过敏原性的蛋白水解配方或无致敏性的氨基酸配方 来保证人体对蛋白质的需要。当食物过敏儿童发生中度到重度的特异性皮炎和胃肠道症状 时，还会增加能量和蛋白的丢失，为了改善营养状况，此时应摄入比推荐量更高的能量和蛋 白质。
2.脂肪接受食物回避的儿童，脂肪摄入无论是在质量上还是数量上都可能不充足。要 注意这不仅可能会导致能量摄入受限，也可能导致患儿必需脂肪酸的缺乏。其游离脂肪酸的 特征可能会显示出长链ω3多不饱和脂肪酸的消耗，因此，建议膳食烹饪油尽量多选择含亚 油酸和α-亚麻酸丰富的植物油，使用量应根据个人可耐受食物的种类和每日的摄入量来个 性化定制。
3.碳水化合物谷类、水果和蔬菜是碳水化合物的良好来源。推荐碳水化合物摄入量占 总能量的40~60%。注重过敏儿童的碳水化合物摄入不仅是因为营养问题，同时是因为它提 供可溶性膳食纤维。尽管烹饪过的水果和蔬菜所提供的水溶性维生素少于生鲜的，但他们提 供的纤维素含量是一样的。
对于小麦过敏的儿童必须避免所有含小麦的食物，即需剔除许多加工制造食品包括面包、 意大利面、饼干和蛋糕。对于这类病人能够替代的谷物有燕麦，大麦，荞麦，黑麦，小米和 藜麦。但对一种谷物过敏的病人中，约有20%患者会对其他谷物也会过敏[30]。因此，病人 必须听从过敏专科医生嘱咐，根据个人的耐受度来选择使用这些替代物。
4.微量营养素微量营养素包括维生素，矿物质和微量元素。一般而言，一个多样化的 饮食有助于摄入充足的营养素，包括宏量的和微量的。表1显示一些过敏原食物的限制会降 低的维生素和矿物质种类。
因此强调，接受食物回避的儿童，比如回避牛奶和乳制品的儿童， 这些食物中所含的维生素和矿物质需要从其他食物来源中获得补偿。 表1常见致敏食物中含有较为丰富的维生素和矿物质食物维生素和矿物质牛奶维生素A，维生素D，核黄素，泛酸，维生素B12，钙，磷 鸡蛋核黄素，泛酸，维生素B12，生物素，吸 大豆硫胺素，核黄素，吡哆醇，叶酸，钙，磷，镁，铁，锌 谷物硫胺素，核黄素，烟酸，铁，叶酸 花生维生素E，烟酸，镁，锰，铬 鱼类锌，铁血红素当改良的饮食结构也无法满足维生素、矿物质和微量元素需求时，应考虑给予药物补充。
婴儿在出生6个月内应定时评估每日钙的摄入量，当配方奶摄入少于500ml/d时，需 要适量使用钙补充剂；1岁后如果过敏没有自愈，在整个食物回避期间也应推荐钙补充剂。 元素钙的补充剂量，从婴幼儿期的500mg/d增至青少年期的1000mg/d，注意要低于每个 年龄段的最大可耐受剂量，单次最大补充剂量应少于或等于500mg/次。
钙补充剂中应该同 时含有维生素D有助于钙的吸收和利用。过敏婴儿的维生素D补充应和健康儿一致，随后在整个食物回避期间也应维持维生素D的补充。并建议摄入量应高于每日推荐摄入量 （RADs），低于可耐受最高摄入量（UL）比较合适。
总之，钙和维生素D补充剂对于任何 年龄段采用牛奶蛋白回避的过敏患儿都很重要，如不使用补充剂，很难达到膳食推荐摄入量 的标准。
5.母乳喂养当母乳喂养的婴儿被诊断为牛奶蛋白过敏后，继续人乳喂养，母亲应该严 格进行2~3周的牛奶蛋白回避饮食（不仅包括牛奶，还包括所有的乳制品，如奶酪、黄油、 奶油和其他含有牛奶的食物）。部分过敏性结肠炎儿童的母亲需持续回避4周。
待症状明显 改善或消失后，可在母亲膳食中尝试逐渐加入牛奶，如症状未再出现,则可恢复正常饮食；如 症状再现，则母亲在哺乳期问均应继续进行饮食回避,并在断离人乳后给予深度水解蛋白配 方或氨基酸配方替代。因牛奶为钙的主要来源，母亲回避饮食期间应注意补充钙剂。
对严重牛奶蛋白过敏患儿，母亲饮食回避无效时，可考虑直接采用低过敏原性配方奶替代。 如果一个前期母乳喂养的婴儿，且对母乳并没有任何不良反应，在接受基于牛奶的婴儿 奶粉喂养后被确诊为牛奶蛋白过敏，那应改为继续使用母乳喂养，且母亲也不用回避饮食中 的牛奶。
6.配方奶喂养配方奶喂养的婴幼儿被诊断为牛奶蛋白过敏时：≤2岁患儿应完全回 避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低过敏原性配方替代；>2岁患儿由于食物来源丰 富，可满足生长发育需要，故可进行无奶饮食喂养。
7.辅食添加过去十年中曾认为延迟添加辅食的时间能够预防食物过敏的发生，但近期 更多的报道显示这并没有保护作用，相反会促进儿童IgE-介导的食物过敏发生。一项在英国 的犹太婴儿与以色列地区婴儿的问卷调查研究发现，两个国家婴儿添加辅食的年龄相近，添 加的种类也相近。断奶期间最大的差异在于花生摄入的时间。
相比英国，以色列儿童更早食用花生，并且吃的频率和数量也更大。25%的以色列儿童在6个月时就食用了花生，英国则 为0%；9个月时约69%的以色列儿童食用了花生，英国仅10%。结果发现更早食用花生的 婴儿组发生IgE-介导的花生过敏的概率比更晚接触花生的婴儿减少10倍。
鉴于这相同的人种基因背景，他们之间唯一的差异就是接触花生的时间，提示在生命早期（3~7个月），暴 露于食物蛋白可能会帮助获得食物耐受。
8.食物回避通常情况下，儿童只需避免他们过敏的食物，并对于某些可能是食物交叉 反应导致的过敏也应注意回避。例如，对于某些特殊海鲜（如虾，蟹等）过敏的儿童应该回 避所有海鲜类，那些对特定坚果过敏的儿童（如核桃仁，杏仁，榛子，腰果，开心果和巴西 坚果）应回避所有坚果类，除非通过食物激发试验已排除的过敏原。 虽然食物回避被视为最安全的方法，但事实上在日常膳食中很难做到完全回避食物过敏原。
因此，患儿和家属应懂得如何在预包装食品的配料和成分表中识别出过敏原，在食物制 作和发放时需注意避免过敏原的交叉感染，并意识到有些状况如在公共餐厅或朋友家就餐时 会增加意外的过敏原暴露风险。
9.其他配方无论婴儿是否过敏，其他哺乳动物（如山羊、绵羊、驴、马等）奶的成分 （如蛋白质，脂肪，叶酸和矿物质）不适宜作为婴儿唯一的食物来源。而且90%的牛奶蛋白过敏儿童对羊奶有交叉反应。 理论上，牛奶蛋白过敏的儿童不需要回避乳糖。但在食物加工中，乳糖净化不完全可能 会导致含有牛奶蛋白，有时也会引起过敏反应，这让一些人误认为牛奶蛋白过敏的儿童也不 宜使用含乳糖的食物。
6个月以后，如果患儿被临床证实耐受大豆，那么可以选用大豆蛋白配方奶粉，每天也 可使用大豆食物作为辅食添加。也有些研究提示，6个月以后的婴儿可选用一些动物蛋白（包 括鸡肉或羊肉等）作为蛋白来源来替换牛奶或大豆配方奶粉，并且它们的依从性、耐受度和 生长发育均较好。
10.随访对于接受食物回避的过敏儿童必须进行定期的随访，应由专科医生及营养师 共同监测患儿生长发育状况；同时教育家长在购买食品前应先阅读食品标识，避免无意摄人。 不仅需要定期评估他（她）们对这种膳食的依从性，而且随着成长，膳食中相应的营养需求 量也会随之变化，需要进行及时的膳食调整和指导。随访内容和时间间隔应根据儿童的年龄 和生长曲线来制定。
四、特殊医学用途配方食品在疾病治疗中的临床意义
由于生命早期的营养不良会影响人体整个生命周期的生存质量，所以降低婴幼儿期的营 养不良和生长受限的风险及其重要。 婴幼儿时期发生牛奶蛋白过敏并不少见，治疗牛奶蛋白过敏的最佳方法是回避牛奶蛋白， 需要特殊膳食来进行牛奶蛋白的回避干预。但由于牛奶是钙、磷、维生素B2（核黄素）、维 生素B5（泛酸）、维生素B12（钴胺素）、维生素D、蛋白质和脂肪的重要来源，故回避牛奶的膳食可能会引起这些营养素摄入的减少。
故通常需给予低过敏原性配方来替代牛奶蛋白配 方，以提供生长所需的能量及营养素。相关文献也报道采用无牛奶膳食的儿童被发现钙摄入 不足；无牛奶膳食的儿童和青少年如钙补充不足，骨折的风险会增加。
随机对照探究显示每 天补充500~1000mg的钙盐可以对青春前期骨密度有正向调节作用。 对牛奶蛋白过敏的婴儿，母乳喂养是第一选择。如无法母乳喂养，应选择深度水解配方 奶粉来替代牛奶蛋白配方奶粉来回避牛奶蛋白。
EAP要求深度水解配方奶粉中免疫反应性 蛋白应低于含氮物质的1%，确定含有充足并安全的水解蛋白（该水解蛋白原料在动物实验 中不应引起口服过敏），同时至少要有90%的婴儿在临床实验中对该深度水解配方奶耐受。 深度水解配方奶是一种基于牛奶来源的深度水解配方，超过90%的儿童可以耐受，临床安全 有效。
有关研究显示，给确诊牛奶蛋白过敏的儿童，从7.5个月开始用深度水解配方奶或大 豆蛋白配方喂养，并补充钙和维生素D，能够保证其营养状况和生长发育。 对于使用深度水解配方奶粉仍存在持续过敏症状的儿童，应考虑使用氨基酸配方奶粉。 研究显示多种食物过敏儿童使用氨基酸配方奶粉喂养，其蛋白质摄入是充足的。
氨基酸配方 除了能够改善症状并提高营养的摄入和利用，机理可能是通过减少机体炎症反应，促进细胞 因子正常化，有利于营养素的肠道吸收，从而改善生长发育。
五、特殊医学用途配方食品的实施流程
食物蛋白过敏缺乏特异性治疗方法，回避过敏蛋白源是最主要的治疗措施。食物蛋白过敏诊断首先需要确定病史，然后再进行食物回避试验和食物激发试验确诊后，需根据症状和 诊断选择合适的FSMP，同时应在皮肤科、消化科、耳鼻咽喉科及呼吸科专业医师协作下进 行对症治疗。
没有经过规范的病史采集、检测和分析，盲目剔除婴儿膳食中的蛋白来源是不 恰当的，有时甚至是有害的。
（一）营养筛查与评估 食物过敏儿童的营养状况评估必须遵循一系列的诊断步骤：详细的饮食史，生长发育评 估，营养素摄入和指标，营养干预和随访。
1.饮食史和营养素摄入正确的评估需要收集详细的喂养史，可以用食物频率表和3天 膳食记录法来评估能量和营养素的摄入。通过饮食摄入情况调查可以获得以下信息：①婴儿 期喂养方式；②食物剔除的详情和原因；③使用的特殊配方奶粉和每天的摄入量；④添加辅 食的时间和不同辅食添加的时间表；⑤每餐膳食的结构；⑥每天用餐次数和分布；⑦饮用水和饮料的类型及数量；⑧维生素和矿物质补充剂的摄入情况和剂量；⑨喜爱的食物种类（被 允许的食物中）；⑩厌恶的食物种类。
2.人体测量和评估人体测量评估是营养评估中最重要的一步，生长发育是评估能量和 蛋白质摄入是否充足的一个敏感指标。随访期间应测量体重、身长、头围，2岁以上儿童包 括计算BMI。
营养干预要以生长发育指标结合儿童临床病史为基础：①2岁以内儿童体重增长落后1 个月以上；②2岁以上儿童体重丢失或无增长3个月以上；③生长曲线中年龄别体重低于两 个百分位数；④青春期中早期，身长增长速率减少2cm/年；⑤三头肌皮褶厚度<该年龄的 第5百分位数。 超过95%大于2岁儿童的身高增长率是>4cm/年，因此，增长率<4cm/年的儿童应做 营养评估；95%青春期前正常儿童体重增加速率是>1kg/年，因此，体重增长<1kg/年也需 要进行营养评估。
3.实验室指标当根据以上结果认为可能营养不良时，应进一步检测一系列实验室生物 标志物：包括血常规、电解质、血氮、血肌酐、血脂（总胆固醇，高密度脂蛋白，低密度脂 蛋白，甘油三酯），血浆蛋白检查（白蛋白，前白蛋白，视黄醇结合蛋白），铁代谢指标（血 清铁，血清铁蛋白，转铁蛋白），其他营养素血清含量（如维生素和微量元素）。
其中，一些 反应合成功能的血清蛋白可以作为营养状态的指标，首选半衰期短的蛋白质，其对蛋白质的 合成和分解代谢更敏感，前白蛋白（半衰期2天）和视黄醇结合蛋白（半衰期仅12小时） 是营养不良的一个早期敏感指标，可以用来检测营养恢复效果。
另外，对于较大儿童还可以 用仪器检测评估体质量成分，包括生物电阻抗（BIA）或双能X射线密度测定法（DEXA）， 被证明是有用的。
（二）设置营养支持目标 2007年，世界粮农组织(FAO)、世界卫生组织(WHO)及联合国大学(UNU)的联合专家 委员会出版了对营养不良儿童追赶生长的能量和蛋白质需求指南。根据指南，营养不良儿童 的蛋白质/能量理想比是8.9~11.5%，才能保证维持人体中大约70%瘦体重和30%体脂肪。 （见表2） 表2满足不同追赶生长速度的能量蛋白质需求 追赶生长 （g/kg/day） 蛋白质 (g/kg/day) 能量 （kcal/kg/day） 蛋白质/能量（%） 11.02894.6 21.22935.2 51.821056.9 102.821268.9 204.8216711.5
（三）选择FSMP的合理配方 目前临床上应用的主要有4种低敏配方奶粉:游离氨基酸配方(aminoacidformula, AAF)、深度水解蛋白配方(extensivelyhydrolyzedformula,eHF)、部分水解蛋白配方 (partiallyhydrolyzedformula,pHF)和大豆蛋白配方(soyformula,SF)。
1.氨基酸配方（AAF）不含肽段，完全由游离氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫 原性。对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgE介导的胃肠道疾病、生长发育障碍、严重牛 奶蛋白过敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推荐使用氨基酸配方。纯母乳喂养婴儿出现全身 过敏反应特征，严重胃肠道出血，生长发育迟缓，急性湿疹或症状，应首选AAF。
2.深度水解配方（pHF）深度水解配方是将牛奶蛋白通过加热、超滤、水解等特殊T艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型抗原表位的空 间构象和序列，从而显着降低抗原性,故适用于大多数CMPA患儿。<10%牛奶蛋白过敏患儿 不能耐受深度水解配方，故在最初使用时，应注意有无不良反应。 6个月以下出现过敏、胃肠道症状和特异性皮炎的婴儿首选eHF。持续使用2周后症状 没有缓解，需要改用AAF。
3.部分水解配方（pHF）通常被推荐用于高风险婴幼儿的初级干预，以及牛奶蛋白过 敏患儿经过一段时间的eHF治疗后，症状缓解后的序贯治疗，以期诱导耐受。
4.大豆蛋白配方（SF）以大豆为原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常规配方。 由于大豆与牛奶问存在交叉过敏反应且其营养成分不足，一般不建议选用大豆蛋白配方进行 治疗，尤其是＜6月龄的婴儿。经济确有困难且无大豆蛋白过敏的>6月龄患儿可选用大豆蛋 白配方，但有肠绞痛症状者不推荐使用。
5.其他动物奶考虑营养因素及交叉过敏反应的影响，故不推荐采用未水解的驴乳、羊 乳等进行替代治疗。
